Сочетанные заболевания

Сочетанные заболевания органов брюшной полости и малого таза и возможность их хирургического лечения.

Актуальность проблемы.

В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63 %.

Как правило, имеется причинная связь между изменениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причем порой без выраженных субъективных и клинических проявлений до тех пор, пока эти изменения не перешли в сферу патологических и функциональных.

Всемирной Организацией Здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25-30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся симультанные оперативные вмешательства.

Определение понятия симультанных операций.

Симультанными операциями, считаются операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний.

Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями.

Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение ультразвука, электрокоагуляции, сшивающих аппаратов и других технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объема оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях.

С появлением малоинвазивной эндовидеохирургической техники вопрос о более активном внедрении симультанных операций в хирургическую практику и возможности расширения показаний к ним стал особенно актуален. Целый ряд несомненных преимуществ лапароскопических методик, подтвержденных многочисленными исследованиями (уменьшение травматичности операционного вмешательства, снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывание больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности), создает широкие перспективы для улучшения результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями.

В тоже время, несмотря на то, что в крупных стационарах России процент выполнения лапароскопических операций от объема всех абдоминальных операций составляет 20-30%, а в специализированных центрах доходит до 70%, процент выполнения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств остается столь же низким, и вышеуказанные проблемы в лечении больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства остаются нерешенными.

При рассмотрении сочетанных заболеваний органов брюшной полости необходимо, прежде всего, остановится на желудочно-кишечном тракте.

Многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтвердили тесную связь между всеми отделами пищеварительного тракта, составляющими физиологическую систему и реагирующими на различные изменения в других органах. Рефлекторная, нейрогуморальная, моторная, секреторная взаимообусловленность функций органов пищеварения общеизвестна и нередко определяет патогенез заболеваний. Функциональные или анатомические изменения в одном из них приводят к нарушению функции других органов или всей системы.

В частности, выявлены закономерности сочетания рефлюкс-эзофагита, обусловленного скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом и др. Установлена взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и калькулезным холециститом. Грыжа пищеводного отверстия вследствие травматизации, натяжения стволов и печеночных ветвей блуждающих нервов и возникновения патологических висцеро-висцеральных рефлексов может вызвать дискенезию желчного пузыря и желчных путей, нарушение функции пилородуоденальной зоны, холестаз и образование желчных камней. Со временем в патологический процесс вовлекаются желудок, органы гепатопанкреатодуоденальной зоны с возникновением функциональных, а затем и органических нарушений. В свою очередь длительная патологическая импульсация с рецепторов блуждающих нервов при хроническом холецистите и при язвенной болезни посредством висцеро-висцеральных рефлексов может привести к возникновению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Мнения многих авторов о взаимообусловленности вышеперечисленных заболеваний обосновывается значительным процентом их сочетания – у 80,1% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В 15,2% случаев рассматриваемая патология сочетается с двумя и более заболеваниями.

Заболевания органов брюшной полости сопутствуют патологическим состояниям женской половой сферы и мочевыводящих путей описано в 2,8-63% случаев, червеобразного отростка с органами женской половой сферы — в 3,1-3,3 %, с желчным пузырем.

Особенно интересна проблема хирургической коррекции сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста с метаболическим синдромом и ЖКБ, что объясняется высокой распространенностью (33 — 57 % случаев) данной нозологии у лиц с ожирением, более частым развитием данной патологии у женщин (в 2 — 6 раз чаще, чем у мужчин) и около 2/3 заболеваемости приходится на 40 — 45 лет.

Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза с использованием лапароскопического доступа

С внедрением в практику хирурга эндоскопической техники произошел пересмотр классических представлений о характеристиках оперативного доступа. Ось операционного действия, являющаяся условной линией, соединяющей глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны, теряет свое значение при новой методике. В лапароскопической хирургии ярко выражено разобщение реального направления оси операционного действия и оптической оси операционной раны, появляется несколько осей операционного действия при введении в брюшную полость более чем одного инструмента. Угол операционного действия, образованный в открытой хирургии стенками конуса лапаротомной раны и открытый к ее краям, в эндохирургии изменил ориентацию. Его вершина переместилась из глубины раны к объективу лапароскопа, что обеспечивает максимальный контроль за манипуляциями хирурга и позволяет выполнять оперативные вмешательства в любой точке брюшной полости.

Рассмотренные выше параметры лапароскопического доступа позволяют значительно легче, чем в открытой хирургии, выполнять одновременно несколько вмешательств при сочетанных заболеваниях верхнего этажа брюшной полости и малого таза. К сожалению, спектр лапароскопических симультанных операций, используемых в настоящее время, узок и не соответствует всему многообразию сочетанной патологии. Сегодня, когда достигнуты значительные успехи по всем направлениям абдоминальной хирургии и гинекологии, крайне редкое использование перспективных методик, которые могли бы качественно улучшить результаты лечения больных данной категории, является неоправданным.

Расстановка хирургической бригады и выбор операционного доступа

Расстановка хирургической бригады при коррекции сочетанных заболеваний лапароскопическим доступом зависит от ряда условий (принцип асептики, абластики, анестезиологическое предпочтение очередности изменения положения тела, определение основного заболевания и сопутствующей патологии и т.д.) и в течение операции может несколько раз изменяться. Как правило, сначала проводятся операции на верхнем этаже брюшной полости, затем – в области малого таза.

При выполнении первого этапа оперативного вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости положение больного на операционном столе – на спине, с разведенными бедрами и приподнятым головным концом на 30°. Оно, на наш взгляд, наиболее удобно, так как глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии. Все эндоскопическое оборудование и монитор располагаются справа от пациентки, на стойке, у головного конца операционного стола таким образом, чтобы монитор и панели управления всех приборов находились в поле зрения хирурга. С целью облегчения работы ассистентов и выполнения второго этапа операции на нижнем этаже брюшной полости целесообразна установка дополнительного монитора слева от пациентки, у ножного конца операционного стола.

Выполнение оперативного вмешательства на органах малого таза требует изменения положения больной на операционном столе – перевода из положения Фаулера в положение Тренделенбурга, перемещения операционной бригады.

Последовательность этапов и способ завершения лапароскопической операции

Очередность выполнения этапов операции, исходя из принципов асептики, определялась степенью инфицированности органа. Наш опыт показывает, что начинать вмешательство по поводу сочетанной патологии лучше с более чистых этапов, поэтому коррекцию другой патологии при грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы проводили после выполнения фундопликации, а холецистэктомия всегда предшествовала операции на органах малого таза.

Извлечение макропрепаратов может осуществляться через расширенный умбиликальный доступ, после предварительного их погружения в пластиковый контейнер. После надвлагалищной ампутации матки, спленэктомии матку и селезенку извлекают путем морцелляции, что не требует расширения умбиликального прокола при любых размерах органа. 20-мм диаметр инструмента позволяет удалить через него желчный пузырь, кисту или фрагменты резецированного яичника. При сочетании экстирпации матки с любым другим оперативным вмешательством препараты извлекаются через влагалище, путем последовательного их захвата 10-мм жестким зажимом, введенным через влагалищный обтуратор, обеспечивающий герметичность брюшной полости.


Записаться на консультацию можно:

По телефонам:
+7 (495) 598-70-87 +7 (926) 078-24-25

По электронной почте: sutsp1971@mail.ru